Прививки в вопросах и ответах

Рубрика: Статьи

Туберкулёз

Об этой болезни приходится слышать постоянно: в поликлиниках, детском саду, школе... Действительно ли в России настоящая эпидемия туберкулёза?

К сожалению, это так. С 1993 г. заболеваемость туберкулёзом в России стремительно растёт.

Эпидемический порог, установленный ВОЗ для туберкулёза — 50 заболевших на 100 тыс. населения.

Имеющиеся данные различаются между собой и довольно существенно, однако даже самые низкие цифры заболеваемости (около 71,7 заболевших на 100 тыс. населения в 2004 г.) всё же значительно превышают этот порог.

В нескольких словах — что это за болезнь?

Туберкулёз — болезнь, вызываемая микобактериями туберкулёза и поражающая, как правило, лёгкие (90% случаев), но способная поражать практически любой орган. Для неё характерно образование бугорков со склонностью к последующему распаду.

Хронический процесс в лёгких приводит к разрушению лёгочной ткани, образованию каверн и кровотечениям. Основной источник заражения — больной туберкулёзом в открытой форме, т.е. выделяющий при кашле микобактерии.

Правда ли, что туберкулёзом можно заболеть очень легко?

Если бы это было так на самом деле, то человечество давным-давно вымерло бы.

Человек и микобактерии сосуществуют тысячелетиями, однако заболевают даже в самые неблагоприятные периоды лишь очень немногие.

На самом деле заразность туберкулёза низкая.

Необходимо отметить, что туберкулёз, как никакая другая болезнь, имеет выраженную социальную природу. Это традиционная болезнь нищих, беженцев, недоедающих, живущих в скверных условиях людей, в первую очередь, заключённых.

По имеющимся сведениям, как минимум каждый третий, заболевший туберкулёзом в России, побывал в местах заключения.

Микобактерии быстро гибнут под влиянием ультрафиолетового излучения, то есть на солнце. Отсюда понятно, что улучшение жилищных условий, доступ солнечного света и свежего воздуха в совокупности со здоровым иммунитетом являются решающими факторами в борьбе с туберкулёзом.

Заболеваемость и особенно смертность, связанные с туберкулёзом, начали снижаться со второй половины, но особенно — с конца XIX века, когда успехи медицины привели к открытию возбудителя и определению мер по предотвращению заражения этой болезнью (пастеризация молока, забой инфицированного скота, изоляция заболевших и пр.).

Смертность от лёгочного туберкулёза в Англии снизилась на 87% с 1855 г. до 1947 г., когда в широкое использование вошёл стрептомицин, первое эффективное лекарство против туберкулёза.

К 1953 г., когда началось использование вакцины БЦЖ, это снижение составило уже 93%[82].

Понятно, что после развала СССР, когда появились тысячи беженцев, бродяг и нищих, а система здравоохранения пришла в упадок, заболеваемость туберкулёзом резко пошла вверх.

Важным фактором заболеваемости туберкулёзом в современном мире является СПИД. Больные СПИДом очень подвержены заболеванию туберкулёзом, а лечение его у таких пациентов сопряжено с немалыми трудностями.

Как родители могут заподозрить, что ребёнок болен туберкулёзом?

У туберкулёза есть свои симптомы. Обратить на себя внимание должны постоянное подкашливание, особенно с мокротой, стойкий субфебрилитет (небольшое повышение температуры), быстрая утомляемость, ночные поты, головная боль.

Какие существуют методы диагностики туберкулёза?

Диагноз туберкулёза считается подтверждённым при нахождении микобактерий в мокроте. Для этого традиционно используются бактериоскопический и культуральный (посев) методы. Однако каждый из них имеет свои недостатки.

Бактериоскопия обнаруживает микобактерий туберкулёза при содержании не менее 1000 микробных тел в 1 мл материала, а это бывает уже тогда, когда признаки болезни налицо и без специальных исследований.

Намного точнее посев, но он требует длительного времени, дорогих питательных сред и связан со сложностями обработки материала.

В последнее время используются метод ПЦР (полимеразной цепной реакции), эффективность которого в определении специфических фрагментов ДНК туберкулёзной микобактерий в мокроте превышает 80%, но который даёт очень много ложноположительных реакций, и метод ИФА (иммуноферментного анализа), определяющий антитела к микобактериям.

Однако при использовании этого метода очень трудно добиться баланса между чувствительностью и специфичностью. Большую помощь в диагностике болезни оказывают рентгеновские методы исследования.

Об этом стоит поговорить особо. Постоянно требуют флюорографию — то от родителей, то от ребёнка... В последнее время при записи к любому врачу требуется свежий снимок!

Рентгеновского облучения, не вызванного максимально строгими показаниями, надо всячески избегать. В последнее время на смену плёночным флюорографам приходят дигитальные (цифровые), лучевая нагрузка которых ниже в 10-30 раз.

Тем не менее, при отсутствии беспокоящих симптомов предпочтительнее отказываться от исследований, включающих любой вид ионизирующего излучения.

Массовая флюорография, практикуемая до сих пор в России, чаще всего оказывается бессмысленной растратой денег, что признаётся и специалистами:

«В Щёлковском районе в 2001 г. при обследовании 19415 человек из числа декретированных контингентов выявлен 1 больной туберкулёзом; его выявление обошлось в 446546 рублей. Выявление 1 больного из числа декретированных контингентов в Новомосковском районе в 1999 г. обошлось в 28350 руб. Формирование групп риска по туберкулёзу среди декретированных контингентов позволит сократить расходы на выявление 1 больного туберкулезом до 5200 руб...»[83].

Какие-либо предварительные требования для оказания медицинских услуг, в том числе и требование прохождения флюорографии, являются незаконными. Если врач упорствует, то необходимо направить жалобу в вышестоящие медицинские органы или, что ещё эффективнее, сразу в прокуратуру.

Каждый в год в школах проводится проба Манту. Расскажите о ней.

Проба Манту (туберкулиновая проба) вполне может занять первое место в списке наиболее бессмысленных и опасных по своим непредсказуемым результатам исследований.

Во-первых, в состав раствора для этой пробы входит фенол — известный протоплазматический яд, о котором я вкратце уже говорил (см. главу«Токсические составляющие вакцин»).

Исследования последствий ежегодного применения фенола у детей никогда не проводились. Кроме фенола, в составе раствора имеется стабилизатор — моноолеат полиоксиэтиленсорбита, он же Твин-80. О нём известно, что он обладает выраженной эстрогенной активностью[84].

Проба Манту предназначена для определения инфицированности микобактериями. Однако у большинства эта инфицированность имеется после прививки БЦЖ, то есть почти что с рождения, или же она приобретается позднее, после контакта с окружающими нас микобактериями.

На величину папулы, образующейся после проведённой пробы, по размеру которой гадают об инфицированности, влияет огромное количество не поддающихся учёту факторов. Более того — ревакцинации БЦЖ делают пробу практически невозможной для однозначной интерпретации. Сами фтизиатры пишут, что проба Манту в самом лучшем случае мало информативна:

«...Большинство сомнительных и положительных реакций на туберкулин в школьном возрасте обусловлено поствакцинальной аллергией; в этих условиях невозможно судить об уровне инфицированности декретированных контингентов... Многократные ревакцинации БЦЖ затрудняют или делают невозможным установление первичного инфицирования туберкулёзом из-за поствакцинальной аллергии перед заражением... Ошибки при определении этиологии чувствительности к туберкулину приводят к тому, что 44% детей и подростков необоснованно состоят на учёте в противотуберкулёзных диспансерах и получают химиопрофилактику…»[85]

Традиционная «туберкулёзная настороженность» приведёт к тому, что совершенно здорового ребёнка, размер папулы которого не понравится школьному врачу, отправят в туберкулёзный диспансер, где его подвергнут облучению и, возможно, начнут «профилактическое лечение» препаратами с большим количеством побочных эффектов, превращая в хронически больного. Имеются наблюдения, что проба Манту может приводить к такой болезни крови, как идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура[86].

Своевременно оформленный отказ от пробы Манту поможет предотвратить все эти неприятности.

Вы уже начали говорить о прививке БЦЖ. Она вызывает много споров...

В России прививка БЦЖ делается в роддоме и дважды повторяется в школьном возрасте.

Полная бессмысленность и вред ревакцинаций давно уже доказаны как международными, так и российскими исследованиями. Повторные прививки БЦЖ не прибавляют ничего к защите организма от туберкулёза, но влекут за собой немало осложнений и, как я уже сказал, делают невозможной хотя бы отдалённо точной интерпретацию пробы Манту.

Относительно БЦЖ при рождении до сих пор не стихают дискуссии. В вопросе о том, помогает ли БЦЖ в защите от самого распространённого, лёгочного туберкулёза поставило точку крупное ВОЗовское исследование в Индии, показавшее не только нулевой защитный эффект БЦЖ, но и большую заболеваемость в группе привитых[87].

Адвокаты БЦЖ заявляют, что эта вакцина, тем не менее, эффективна в защите от внелёгочных и диссеминированных форм туберкулёза.

Однако беспристрастный анализ приводимой в поддержку БЦЖ статистики неизменно показывает, что куда большее, нежели прививка, влияния на заболеваемость такими формами туберкулёза оказывает общее здоровье детей и условия их жизни.

Среди заболевших мы неизменно видим детей из «социально дезадаптированных семей», страдающих фоновыми болезнями[88], при этом факт привитости или непривитости, насколько можно судить, играет очень незначительную роль.

Зав. кафедрой фтизиатрии и пульмонологии Донецкого государственного медицинского университета проф. Б.В. Норейко считает, что наличие прививки БЦЖ не улучшает, а ухудшает шансы заболевшего туберкулёзом на успешный исход болезни: у привитых БЦЖ туберкулёз подчас протекает не по типу первичного, обычно доброкачественного и заканчивающегося спонтанным выздоровлением, а по типу вторичного, характеризующегося тяжёлым течением и высокой смертностью[89].

Значительно и число осложнений прививки БЦЖ. Это не поддающиеся лечению келоидные рубцы, а также холодные абсцессы, язвы, лимфадениты, оститы, узловатая эритема, различные сыпи.

Генерализованная БЦЖ-инфекция у новорождённых приводит к смерти.

Можно предположить, что от осложнений различной степени тяжести в России страдает не менее тысячи детей ежегодно. Не исключено, что существуют и очень серьёзные отсроченные последствия прививки.

Так, в одной статье было показано, что введение прививки БЦЖ в прививочный календарь приводит через несколько лет к повышению заболеваемости инсулинзависимым сахарным диабетом, а удаление её из прививочного календаря — к снижению[90].

Всё это, учитывая очень сомнительную эффективность БЦЖ, должно заставить родителей всерьёз обдумать, насколько необходима эта прививка для их ребёнка.

 

[82] Taylor R. «Medicine Out of Control». Melbourne, 1979, fig. 1.1, pp. 8-9, использованные источники: Crofton J., Douglas A. «Epidemiology and Prevention of Pulmonary Tuberculosis» // Re spiratory Diseases. Blackwell Scientific Publications, Oxford, UK, 1969 и McKeown T. «The Role of Medicine — Dream, Mirage, or Nemesis?» Basil Blackwell, Oxford, UK, 1979, p. 92.

[83] Кучеров А.Л., Ильичева Е.Ю. «Пути повышения эффективности противотуберкулёзных мероприятий и сокращения затрат на их проведение». Проблемы туберкулёза и болезней лёгких, 2003, 2004. С. 7-11.

[84] Gajdova et al. «Delayed effects of neonatal exposure to Tween 80 on female reproductive organs in rats» Food Chem Toxicol 1993; 31(3):183-90.

[85] Аксёнова B.A. и др. «Проблемы массовой противотуберкулёзной иммунизации в современных условиях» Российский медицинский журнал 1997, 5. С. 31-36.

[86] Петров В.Ю. и др. «Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура у детей, ассоциирующаяся с введением туберкулина». Педиатрия 2004, 4. С. 16-19.

[87] См. ICMR/WHO Scientific Group. «Vaccination against tuberculosis» WHO Tech Rep Series 1980, No. 651 и «Вакцинация БЦЖ». Доклад Научной группы ВОЗ. Женева, 1982.

[88] Гаврилов А.А. и др. «Туберкулёзный менингит у детей раннего возраста» Проблемы туберкулёза 2001, 1. С. 34-36.

[89] Норейко Б.В. «Иммунологические аспекты фтизиатрии». Новости медицины и фармации, Донецк, 2003. 12(140).

[90] Classen J. В., Classen D. С. «Clustering of cases of type 1 diabetes mellitus occurring 2-4 years after vaccination is consistent with clustering after infections and progression to type 1 diabetes mellitus in autoantibody positive individuals» J Pediatr Endocrinol Metab 2003 Apr-May; 16:495-508.

X